Veja 9 esclarecimentos importantes para equilibrar a relação entre Beneficiários e Planos de Saúde.

Inicialmente, é importante ressaltar que, Beneficiários e planos de saúde englobam uma relação de consumo, logo, é regida pelo CDC – Código de Defesa do Consumidor. Nós, beneficiários, gozamos de todas os benefícios legais direcionados ao Consumidor na referida Lei.

Diante desse primeiro esclarecimento, vamos analisar 9 Direitos dos Beneficiários nessa relação consumerista.

1. Todos os procedimentos são ilimitados:

A Lei 9.656/98 resguarda à nós beneficiários de plano de saúde que, consultas, dias de internação em CTI, exames e outros procedimentos sejam fornecidos de forma ilimitada. Assim, contratantes de Planos de Saúde não podem ser limitados à metas ou quantidades, ou impedido de utilizá-los no que se refere ao uso do benefício contratado.

2. Os Planos não podem excluir a cobertura de doenças preexistentes ou congênitas:

Outro advento da Lei 9.656/98 está na obrigação dos Planos de saúde de realizar o tratamento de doenças mesmo que preexistentes ou congênitas. Ao assinar o contrato, o consumidor preenche um formulário declarando ser ou não portador de doença ou lesão preexistente ou congênita. Deste modo, os Planos não podem se escusar de cobrir um tratamento com fundamento de ser doença existente antes da contratação.

3. Os planos não podem deixar de fechar um contrato por ser o consumidor Deficiente:

Mesmo sendo Deficiente, o consumidor tem total direito de contratar um plano de saúde. A ANS – Agência Nacional de Saúde, juntamente com a Lei 9.656/98 asseguram que ninguém pode ser impedido de participar de um plano de saúde por ser portador de qualquer deficiência.

4. Temos Direito a qualquer tipo de Prótese e Órtese desde que não sejam estas apenas por motivos estéticos:

É obrigatória a cobertura de órteses, próteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, nos planos com cobertura para internação hospitalar, desde que não tenham finalidade estética. – Artigo 10, VII da Lei 9.656/98 combinado com os artigos 47 e 51 do CDC – Código de Defesa do Consumidor e Resolução Normativa da ANS nº 167/2007.

5. Sessões de Fisioterapia ilimitadas:

Quando indicado pelo médico do consumidor, o tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória, sendo o número de sessões ilimitadas. Antes da Lei 9.656/98 os Planos de Saúde costumavam limitar a cobertura referente à Fisioterapia. Atualmente, essa limitação é proibida.

6. Cobertura de Cirurgias para tratamento de distúrbios visuais:

É obrigatória a cobertura de cirurgias refrativas para pessoas com grau de miopia igual ou superior a 7.

7. Possibilidade de tratamento total no caso de obesidade mórbida:

Quando indicadas por médico do consumidor, é obrigatória a cobertura de cirurgias para tratamento de obesidade mórbida, tais quais cirurgia Bariátrica e plástica posterior.

8. Possibilidade de tratamento total no caso de Câncer:

A cobertura de Radioterapia ou Quimioterapia é obrigatória inclusive nos planos com cobertura ambulatorial, quando realizada em nível ambulatorial; nos planos de cobertura hospitalar, quando realizada durante a internação. No caso de medicamentos, temos total direito que os Planos custeiem de forma integral, sempre que indicado por médico que nos acompanha, ainda que importados ou sem registro na ANVISA – Agência Nacional de Saúde.

9. Custeio do Marca-passo ou “STENT” nas cirurgias cardiovasculares:

Se o consumidor é submetido pelo seu médico a uma angioplastia (cirurgia cardíaca) e foi recomendado a implantação de um STENT (órtese interna cardíaca), a cobertura não pode ser negada pelo Plano de Saúde.
É um entendimento pacífico em todo judiciário brasileiro, ao ponto do Tribunal de Justiça de São Paulo criar uma súmula específica para a situação. “TJSP - Súmula 93: A implantação de “STENT” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à lei 9.656/98.” Na mesma linha o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro também sumulou: “TJRJ – Súmula 112 - É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como "STENT" e marca-passo."

Grande parte dos beneficiários sofrem diversas abusividades diariamente, sejam referentes à consultas, exames ou tratamentos em geral. Com estas 9 dicas ficamos mais cientes dos nossos reais Direitos, evitando injustiças na relação com nossos planos. Para mais esclarecimentos, consulte um advogado especializado e saiba dos seus reais Direitos e todas as suas possibilidades como consumidor.